По данным ВОЗ боль в спине, в конце ХХ века, приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения [WHO. Low back pain iniciative. Geneve, 1999]. Однако, их патогенез до сих пор остается малопонятным [Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, с. 431]. Выделяют три группы причин боли в спине: неспецифические боли, связанные с мышечной перегрузкой, неадекватной позой, переохлаждением и др. (более 80%); боли, связанные с компрессией корешка (10-15%); специфические причины боли в спине – опухоли, травмы, воспалительные заболевания (1-2%). В первых двух случаях болевой синдром, как правило, сопровождается наличием межпозвонковых грыж. При этом, выраженность болевого синдрома не коррелирует с найденные при визуализации (КТ/МРТ) размерами грыжи [Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012, с. 432].
Следовательно, дискогенные нарушения не всегда являются непосредственной причиной боли в спине, но, по всей видимости, играют не последнюю роль в патогенезе болевого синдрома.
Мы предлагаем одну из гипотез возникновения межпозвонковых грыж.
Поводом для наших размышлений стал вопрос: почему подавляющее большинство грыж межпозвонковых дисков в поясничной области – дорзальные (дорзо-медиальные или дорзо-латеральные)? Ведь в поясничном отделе позвоночника расстояние между поверхностями тел позвонков больше спереди, чем сзади (см. фото). Следовательно, под воздействием осевой нагрузки пульпозное ядро диска неизбежно должно смещаться вентрально. Короткие мышцы спины (межпоперечные, поперечно-остистые), располагаются позади позвоночного канала, и прикрепляясь к поперечным и остистым отросткам, при своем нормальном тоническом напряжении в положении человека стоя или сидя с выпрямленной спиной также должны способствовать вентральному смещению пульпозных ядер [Капанджи А.И. Позвоночник. Физиология суставов. М.: Эксмо, 2009. Том 3, с. 46]. Однако вентральные грыжи встречаются крайне редко. Напротив – на практике мы чаще наблюдаем дорзальные грыжи, которые в большей степени возникают в тех сегментах позвоночного столба, в которых разница размера между передним и задними краями тел соседних позвонков выражена сильнее – это области L5-S1, L4-L5 (см. фото).
В медицинской литературе развитие дегенерации дисков и межпозвонковых грыж объясняют десятком теорий [Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002, с. 28]. Из большинства этих теорий следует, что само по себе прямохождение должно негативно влиять на подвергшийся дегенерации диск и нести постоянную угрозу вентральных грыж поясничного отдела позвоночника: пульпозное ядро вследствие естественного лордоза неизбежно смещается вентрально, а стоя или сидя человек проводит гораздо большее время, чем в наклоне. Особенно сильно должны были бы формироваться вентральные грыжи у людей, систематически занимающиеся переноской тяжестей, например сумок и портфелей. Однако этого не происходит.
Нам представляется наиболее вероятным следующий вариант развития патологий дисков в поясничном отделе. Во-первых, грыжи в подавляющем большинстве случаев возникают постепенно, когда в течение длительного периода времени происходит перегрузка соответствующего позвонково-двигательного сегмента. Во-вторых, патологический процесс грыжеобразования является следствием естественных свойств дисков, а именно их гидрофильности – способности адсорбировать воду вследствие градиента осмотического давления. Этот процесс обусловлен наличием в структуре диска гликозаминогликанов и ни на секунду не останавливается. Может меняться только его выраженность: под нагрузкой адсорбция воды меньше, а без нагрузки (лежа) – больше. В-третьих, дегенерация и «выбухание» начинает происходить в наиболее сдавливаемых и подверженных постоянным ежедневным нагрузкам участках диска. Применительно к поясничному отделу – это дорзальные сегменты. Рассмотрим данную ситуацию более подробно.
Прямохождение, наличие естественного лордоза и тонус мышц позвоночника, создают условия, при которых дорзальные участки дисков сдавливаются сильнее, чем вентральные. Это приводит к большей дегидратации дорзальных частей дисков и относительному повышению там концентрации гликозаминогликанов. Следовательно, при снятии вертикальной нагрузки в положении лежа или под действием внешних растягивающих позвоночный столб сил, как например при вертикальном либо горизонтальном вытягивании на специальном медицинском оборудовании, эти участки диска и будут более активно гидратироваться. Решающее значение, будет ли при этом формироваться грыжа или нет, принадлежит двум факторам.
Первый фактор – способность окружающих диск связок и межпозвонковых мышц предоставить диску достаточно места для экспансии в кранио-каудальном направлении. Жесткие фиброзированные связки и сохраняющие высокий тонус межпозвонковые мышцы могут препятствовать этой экспансии даже в положении лежа, и вынуждают дорзальные части дисков выпячиваться в позвоночный канал.
Второй фактор – общее состояние диска и окружающих его тканей, которые в норме должны предотвращать дегенеративные изменения, происходящие из-за его сдавливания при вертикальном положении тела. В дневное время, под нагрузкой объем содержащейся в диске жидкости падает на 10-25%. С возрастом диски могут терять до 1/3 гликозаминогликанов, что нарушает водно-электролитный обмен и трофику диска. Диск дегенерирует, его упругие свойства снижаются, фиброзное кольцо и межпозвонковые суставы испытывает большие перегрузки. [Борщенко И.А., Басков А.В. Минимально инвазивная хирургия дегенеративного поражения поясничных межпозвонковых дисков. Журнал нейрохирургия, 2010, №1, с. 65-71]. Это приводит к изменениям в фиброзном кольце, суставах, усилению связочного аппарата позвонков и излишнему напряжению паравертебральных мышц, что способствует хронизации данных процессов.
Таким образом, происходит замыкание патофизиологического кольца. При ежедневной осевой нагрузке дорзальные части диска подвергаются максимальной компрессии и теряют воду, при снятии осевой нагрузки (в положении лежа) эти части диска пытаются восполнить гидратацию. Но в условиях измененного суставно-связочного аппарата это происходит неадекватно: диск увеличивается в объеме, но не за счет увеличения своей высоты, а за счет удлинения (выпячивания в стороны), т.е. формирования грыжи.
Видимо этим механизмом мы можем объяснить тот факт, что у некоторых пациентов наблюдается значимое снижение высоты дисков (свидетельство дегенерации), но нет грыж (что говорит об адекватном состоянии суставно-связочного аппарата позвоночника в этом отделе). Также становится понятным почему различные методики вытяжения позвоночника до сих пор не доказали своей эффективности, а умеренная регулярная физическая нагрузка чаще всего является отличной профилактикой боли в спине [WHO. Low back pain iniciative. Geneve, 1999].
Полагаем, что наша гипотеза добавит понимания происходящих процессов и поможет остеопатам в их повседневной работе.